Tandläkarnas helhetssyn har hittills fokuserats på att i munhålan upptäcka och studera de manifestationer som olika allmänsjukdomar kan ge upphov till. Det omvända ? att våra åtgärder i munhålan kan ge fjärreffekter i andra organ och därmed orsaka allmänna hälsoproblem ? har beaktats mycket litet. Förutom toxiska och allergiska systemiska reaktioner på tandvårdsmaterial kan en viktig orsak till ohälsa vara rotfyllda tänder. Det är angeläget att vi tandläkare lär oss terapiplanering baserad inte bara på munstatus utan även på individens allmänmedicinska hälsostatus. Ett samband mellan parodontit och hjärt- kärlsjukdomar har konstaterats av parodontologiska forskare och bakterierna i de fördjupade tandköttsfickorna misstänks starkt som förbindelselänk. Men käkinfektioner kring rotfyllda tänder har inte nämnts i sammanhanget. Visserligen är den infekterade ytan mindre än vid parodontit (tandlossningsinfektion) men å andra sidan saknar bakterierna kring rotfyllda tänder möjlighet att tömma sina toxiska produkter i munhålan såvida inte fistel bildas. Alltså återstår endast blodomloppet som avfallshanterare.
Ingrid Brynolf konstaterade i sin doktorsavhandling att 93% av rotfyllda tänder på ett obducerat material omgavs av patologiska processer i käkbenet
(1). Ett flertal studier med röntgendiagnostik upptäcker infektion kring endast 25-35% av rotfyllda tänder
(2). Ödesjö et al. gör 1990 beräkningen att det finns cirka 2.5 miljoner rotfyllda tänder med på röntgen synlig infektion i Sverige
(3). Kan våra patienter verkligen ostraffat leva med dessa käkinfektioner så länge de inte ger upphov till lokala reaktioner?
Är det vår bristande helhetssyn som gör att vi inte ser om de resulterar i allmänna hälsoproblem av allvarlig karaktär? Det är svårt att se innan ögonen öppnats. För mig tog det 35 år inom yrket innan jag började förstå vilken enorm betydelse en rotfylld tand kan ha för hälsan.
Empiri innebär att en slutledning är grundad på erfarenhet,  vetenskapliga undersökningar av verkligheten, iakttagelser och experiment.
En ny patient sökte mig, en 50-årig kvinna ur vars anamnes det framgår att hon plötsligt fått högt blodtryck (180/117) och därför medicinerar med Seloken sedan drygt ett halvår. Vid kontroll ett år tidigare var blodtrycket helt normalt. Hon får också egendomliga surrningar och vibrationer i hela kroppen ibland och har på grund därav åkt in akut på Sahlgrenska sjukhuset, där man gjort en ordentlig utredning. Alla prover var bra inklusive ämnesomsättningen och inga onormala stresshormonmängder fanns i blod eller urin. Hon har under året som gått fått tanden 27 rotfylld av rotfyllningsspecialist. Den ser bra ut på röntgen, men 25 har en kraftig infektion och jag rensar ur bägge kanalerna ordentligt. Hon får värk som inte går över och hon vill bli av med tanden. Jag drar ut den och efter några veckor kan hon minska blodtrycksmedicinen till hälften. Hon önskar extraktion även av 27 som inte känns bra och jag bifaller hennes önskemål. Vid kontroll efter 2 månader har blodtrycket gått ner till 130/70 utan medicin och detta värde består. Eftersom jag aldrig hört talas om att högt blodtryck kan vara en biverkning av rotfyllning har jag därefter varit särskilt uppmärksam på blodtrycksförändringar i samband med extraktion av rotfyllda tänder. På så sätt har jag träffat på flera patienter med denna reaktion.
Andra symtom som ofta försvinner efter extraktion av rotfyllda tänder är led- och muskelvärk. Ett exempel är en 38-årig kvinna som redan som 11-åring drabbades av allvarlig trötthet, som tvingade henne att ofta vara hemma från skolan. Mycket problem med hälsan under uppväxten; långdragna förkylningar och infektioner i öron, hals och bihålor, allergier, metallsmak och blåsor i munnen, huvudvärk, tarmbesvär mm. Som 25-åring fick hon sin första rotfyllning i höger underkäke och blev då mycket sämre. Ödem och mer värk i rygg, buk, nacke, axlar och höger arm. Åtta år senare fick hon rotfyllning nummer två i höger överkäke. Tröttheten och värken ökade ytterligare och värk bakom ögonen och svullnad runt ögonen tillkom. 1993 fick hon diagnoserna fibromyalgi och kroniskt trötthetssyndrom. Jag börjar behandlingen med att dra ut båda de rotfyllda tänderna, trots att den röntgenologiska bilden var invändningsfri. Inom en vecka hade muskelvärken i axlar och nacke försvunnit liksom värken och svullnaden runt ögonen och symtompoängen i mitt symtomformulär minskat från 200 till 130. Symtomformuläret finns beskrivet i min artikel ”Symtom vid dentala intoleransreaktioner” (4).
Fick problem med knät
En 40-årig tidigare frisk man fick plötsligt ont i högra knät. Han sökte sjukhus där man på röntgen konstaterade en cysta och skrev ut en kur Voltaren, vilken inte hjälpte. En kortisonspruta gav viss lindring men endast en kort tid. Han blev sjukskriven i två månader och sattes på operationskö på grund av cystan och eventuell meniskskada. Plötsligt svullnade höger fot och underben upp. Cystan hade spruckit och ledvätskan läckt ut. Knäet tappades på en halv liter vätska och ny kortisonspruta gavs, men värken kvarstod vid minsta belastning och patienten måste använda kryckor. Vid operationen konstaterades att det var förändringar i ledhinna och benvävnad. Värken kvarstod och kryckorna måste användas. Nya utredningar med ultraljud, scintigrafi och magnetröntgen gav ingen information. Plötsligt får patienten tandvärk i tand 28 varvid han även drabbas av generell ledvärk, ömma lymfkörtlar i ljumskarna och feber. Jag extraherar tanden och sedan den dagen har patienten inte haft några problem med sitt knä. Trolig diagnos var kronisk infektion i 28 som plötsligt akutiserades.
Diagnosproblem
Med dagens kunskap är det omöjligt att diagnostisera de tänder som förorsakar hälsoproblem. Orsakssambandet kan endast fås via diagnosis ex juvantibus, det vill säga man utför en behandling och ser om den har effekt på symtomen. Följande fall visar att det för den enskilde patienten ändå kan vara värt försöket. Det gäller en 40-årig man som varit sjukskriven av och till i tio år, de senaste två åren kontinuerligt. Läkarundersökning gav diagnoserna colon irritabile samt somatoformt syndrom. Han har testat ett stort antal mediciner såsom Losec, Acinil, Zantac, Gaviscon, Zoloft och Cipramil utan någon effekt. Han har en polysymtomatisk bild innefattande onormal trötthet, diverse mentala och psykiska symtom såsom depression, ångest och irritabilitet, koncentrationssvårigheter, försämrat närminne, huvudvärk, yrsel samt stora mag- tarmproblem. Patienten upplevde en klar försämring i hälsotillståndet efter rotfyllning av 35 fem år tidigare. Efter extraktion av denna blir han initialt kraftigt försämrad, men två månader senare har den förödande tröttheten givit vika och de mentala och psykiska symtomen har lindrats betydligt. Han har ytterligare en rotfylld tand som extraheras och därefter avlägsnas 7 amalgamfyllningar utan några biverkningar efter behandlingen.
Vid kontroll tre månader senare har patienten återgått till arbetet och poängen i symtomformuläret har minskat från 116 till 13. Inga mag-tarm-symtom kvarstår. Detta är några typiska fall bland många i mitt klientel som fått ett avsevärt förbättrat hälsotillstånd efter extraktion av rotfyllda tänder. Vilka tänder bör vi då överväga att extrahera?
Tidigare forskning
Forskning om ett eventuellt samband mellan rotfyllningar och patientens allmäntillstånd startade redan i början på förra seklet. Dr. Weston Price, president för the American Dental Association och chef för dess forskningsinstitut, ledde ett team på 60 av USA:s ledande forskare och intresserade sig för frågan. Ett antal fall väckte hans misstankar bland annat en 16-årig pojke som var sängbunden sedan flera år på grund av starkt deformerande artrit, som knappt tillät honom att röra sina händer eller fötter. Efter extraktion av några avitala tänder, vilka inte gav upphov till lokala obehag alls och knappast synbara röntgenförändringar, tillfrisknade pojken så att han inom några månader hade nästan normal rörlighet hos händer och fötter och var helt smärtfri. Dr. Price tog den extraherade tanden och sydde in den under huden på en kanin, vilken på två dagar utvecklade akut reumatisk artrit (5).
Fick samma sjukdom
Flera försök på samma tema visade att kaninen alltid fick samma sjukdom som patienten hade (6). Detta gällde till exempel artrit, nefrit, endocardit, osteomyelit, ögoninfektion, urinvägsinfektion och nackspärr. Oftast dog kaninen inom två veckor på grund av kaniners dåliga immunförsvar. Vid implantering av friska tänder hände däremot ingenting med kaninens allmänhälsa. Inte heller om roten koktes före implantering. Men alla medikament oavsett styrka eller toxicitet misslyckades med att sterilisera roten så att smittan inte överfördes. Nästa fråga som uppstod var om orsaken till kaninsmittan var en bakteriell infektion. Man använde en rotfylld tand som extraherats från en kvinna som på kort tid förlorat 30 kg i vikt. Tanden krossades, tvättades och centrifugerades och den klara lösningen injicerades i en kanin som tappade vikt och dog inom 4 dagar. Därefter filtrerades lösningen genom ett Berkefeld-filter, som avlägsnar bakterierna, och injicerades i en ny kanin. Även denna tappade vikt och dog, varför man drog slutsatsen att det är bakterietoxinerna som överför sjukdomen. Dr. Boyd Haley, University of Kentucky, har analyserat och kategoriserat bakterietoxinerna hos rotfyllda tänder. Han konstaterar bland annat att en del av dessa toxiner har en mycket hög toxicitet. Toxinernas destruerande effekt ligger i att de inaktiverar enzymer som är nödvändiga för normal cellfunktion. Anaeroba bakterier kan till exempel producera svavelväte i toxiska mängder. Svavelväte är ett starkt neurotoxin, som binder till metalljoner i enzymer, vilka därmed förlorar sin aktivitet. (Föreläsning vid IAOMT konferens, Oxford University, juli 2000).
Immunförsvaret varierar mellan individer
Men om det nu är så hälsovådligt med rotfyllda tänder, hur kommer det sig då att så många personer med rotfyllda tänder är friska? Weston Price påpekar att det inte är fröet utan myllan som är den viktigaste faktorn vid infektion (7). Alltså ? olika individer reagerar inte på samma sätt på en given dental infektion. Tre huvudgrupper kan särskiljas på basis av reaktionstyp eller vävnadsförändringar omkring den infekterade tanden. I grupp 1 ser vi en omfattande radiolucent (mörk) zon, i grupp 2 omges denna zon av en markant radioopak (ljus) zon som visar ett förtätat ben, tydande på långvarig kronisk irritation. I grupp 3 har vi en mycket liten radiolucent zon eller enbart ett förtätat ben.
Individer i grupp 1 har ett starkt immunförsvar, som tillåter dem att föra kriget mot bakterier och toxiner från rotspetsen så nära infektionskällan som möjligt och på så sätt skydda kroppen från att skadas. De får ibland lokala symtom och utvecklar lätt fistlar, men får inga problem i andra organ. Grupp 2 individer har något svagare immunförsvar, men håller sig friska så länge de inte drabbas av någon ytterligare belastning såsom influensa, graviditet, ett fysiskt eller psykiskt trauma. Då kan det hända att försvaret kring tanden sviktar och toxinerna passerar ut i kroppen. Kriget kommer nu i stället att ske i olika organ långt från infektionskällan. Vilket organ som drabbas kan bero på genetisk eller förvärvad känslighet. Nu utvecklas hälsoproblem i det drabbade organet, men oftast inga symtom kring den infekterade tanden. Denna kategori utgör enligt Weston Price ca 50% av befolkningen. Den tredje gruppen har en genetiskt nedsatt immunitet som gör dem extremt känsliga för infektioner. Toxinerna i den rotfyllda tanden passerar direkt ut i blodbanan utan någon fungerande försvarsreaktion lokalt, men med destruerande effekt på allmänhälsan. Dessa patienter ska aldrig ha en rotfylld tand i munnen. Det paradoxala är dock att eftersom det inte sker någon lokalt avgränsande försvarsreaktion så blir den röntgenologiska tolkningen av rotfyllningsresultatet positiv. 25% av befolkningen anses ingå i denna grupp. Om vi drar konsekvenserna av denna information bör vi alltså oroa oss mer för små eller obefintliga radiolucenser kring rotfyllda tänder än för stora välavgränsade sådana. Vi måste alltså lära oss att använda andra kriterier än storleken på radiolucensen vid ställningstagande till intervention.
Eftersom immunförsvaret reduceras med åren ansåg Weston Price att rotfyllda tänder bör extraheras på personer i grupp 2 vid 45 års ålder och i grupp 1 vid 55 år för att reducera risken för påverkan av allmänhälsan. Det kan förefalla litet väl drastiskt men bör inte sunt medicinskt förnufttänkande reagera mot en terapi som innebär att vi låter avitala organ sitta kvar i kroppen? Döda organ är alltid bärare av mikroorganismer. På den kända Paracelsuskliniken i Schweiz, där läkarna specialiserat sig på behandling av cancer med mer biologiska metoder än strålning och cellgift, är en av de första åtgärderna att extrahera alla rotfyllda tänder. En naprapat i Göteborg med mycket lång klinisk erfarenhet, som specialiserat sig på sambandet mellan infektioner i munhålan och allmän hälsa, uppger att enligt hans erfarenhet kan 90 av 100 fall med ortopediska problem botas av tandläkare. Tänk om han har rätt!.
Referenser
Brynolf I. A histological and roentgenological study of the periapical region of human upper incisors. Thesis Umeå: Umeå University, 1967.
Eriksen H, Bjertness E. Prevalence of apical periodontitis and results of endodontic treatment in middle-aged adults in Norway. Endodontics &
Dental Traumatolgy 1991; 7: 1-4. Ödesjö B, Helldén L, Salonen L, Langeland K. Prevalence of previous endodontic treatment technical standard and occurence of periapical lesions in a randomly selected adult general population. Endodontics & Dental Traumatology 1990; 6: 265-72. Öckert K. Symtom vid dentala intoleransreaktioner. Dental Produktguide 1999;2:6-14. Price W. Fundamentals suggested by recent researches for diagnosis, prognosis and treatment of dental focal infections. JADA 1925; june: 1-26. Price W. Some systemic expressions of dental infections. Annals of Clinical Medicine; 1926;11:943-974. Price W. Affirmative of the Buckley-Price debate. JADA 1925; dec: 1-38.

Kopierat från Karin Öckert är leg tandläkare och har praktik i Göteborg samt är verksam på IFM-kliniken, Skolvägen 46 433 61 Sävedalen Tel. 031-336 84 40 eller 031-7730275

Äntligen har Socialstyrelsen klart uttalat att N2 får användas

tisdag, 26 januari 2010 07:58 by rotfyllning

Äntligen har Socialstyrelsen klart uttalat att N2 får användas. Nu brådskar det att utbilda alla Sveriges tandläkare i att använda den metod som gör att rotbehandling blir säker och får förutsebar och god prognos. Fördomar och ovilja att respektera kliniskt dokumenterade goda resultat har gjort att oerhört många tänder har gått förlorade helt i onödan. Rotbehandling, utförd enligt Socialstyrelsens riktlinjer, har lett till över 50% misslyckande. N2-rotfyllning, som bara uppvisat bara 2-5% misslyckanden har sagts strida mot vetenskap och beprövad erfarenhet.

Försvar för N2-metoden
Resultat
Vi som har valt att arbeta med N2 har gjort det för att ingen annan metod har gett oss så goda resultat. Att det förhåller sig så visade tandläkare Lennart Telander redan 1966 då han publicerade en 6-årsuppföljning av 141 rotfyllningar utan ett enda bakslag.  Även Steup (2001) har i sin avhandling visat mycket goda resultat med N2.  De metoder som lärs ut vid tandläkarutbildningen i Sverige har bristen att bakterier finns kvar i rotkanalen i 93 % av de rotfyllda tänderna (Brynolf 1967). Detta förklarar troligen de dåliga resultaten. De som anser N2-användning strida mot vetenskap och beprövad erfarenhet menar uppenbarligen, att trots att metoden ger över 90 % lyckandefrekvens på såväl kort som lång sikt, ska den överges till förmån för en metod som dras med en skrämmande hög misslyckandefrekvens.  Att göra så tycker vi N2-tandläkare strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet.

Riskanalys
Den största risken som tandläkare upplevt med att använda N2 är att bli trakasserade av Socialstryrelsen, HSAN eller Försäkringskassan. En del tandläkare har också tagit intryck av den kontinuerliga desinformation som skett de senaste femtio åren angående faror. Enligt amerikanska Food and Drug Association, en av världens strängaste läkemedelskontrollanter, är risken för patienten inte högre med N2 än med något annat rotfyllningsmedel.

Bakterier från infekterade tandrötter kan vara livshotande för vissa patienter, t.ex. diabetiker, hjärtsjuka och för dem som har nedsatt immunförsvar. En rotbehandlings främsta uppgift är att se till att rotkanalen blir steril och att rotfyllningen förhindrar reinfektion. N2 klarar den uppgiften! Gängse metoder i Sverige gör det inte.

Cancerogena ämnen bör man se upp med. I guttaperka finns ett mycket potent sådant, Bisphenol A. Även kloroform sades redan på 1970-talet vara så cancerogent att det, enligt utskick från Socialstyrelsen inte borde användas i några medicinska sammanhang. Vissa tandläkare använder dock än i dag hartskloroform för att klistra fast sina guttaperkaspetsar. Endodontister ser inga problem, men oroar sig i stället för formaldehydens cancerogena potential. Med den lilla dos och svaga koncentration som finns i N2 är den oron obefogad. Ett normalt päron innehåller tre gånger så mycket formaldehyd som en nygjord N2-rotfyllning. Vårt blod innehåller också mer formaldehyd än rotfyllningen.

Allergi är ett gissel för många. När antibiotika används kan också detta vara farligt om patienten är överkänslig. Därför bör man se till att antibiotika undviks genom att inte ge bakterier en chans att växa i rotkanaler. Långt fler människor är allergiska mot vissa antibiotika än mot N2. Själv har jag efter 45 års arbete med detta material aldrig träffat på någon som har varit allergisk. Enligt uppgift från American Endodontic Society är allergi mot N2 och liknande ytterst sällsynt trots att det gjorts mer än 400 miljoner sådana rotfyllningar bara i USA.

Faktum är att man utsätter patienter för onödiga faror om man inte effektivt eliminerar bakterier vid rotbehandling. Det får också konsekvenser i form av lidande och stora kostnader. Det är uppenbart att N2-motståndare bortser från detta. De tycks vilja se stora risker med N2 och tillmäter därför nästan obefintliga sådana oproportionerligt stor betydelse.

Rotfyllning av tänder – inte enbart ett odontologiskt problem

måndag, 25 januari 2010 09:28 by rotfyllning

Följande är ett debattinlägg från Läkartidningen. 

Vi läkare kommer emellanåt i kontakt med patienter som fått komplikationer efter en rotfyllning vars viktiga uppgift är att varaktigt återställa tandens funktion. Av behandlingen krävs dels att tandens rotkanaler steriliseras, dels att fyllningen blir tät och förhindrar ny infektion.

Sjukdom i rotfyllda tandrötter är vanligt förekommande, ofta med klinisk debut som akut tandvärk där antibiotika sätts in. Många människor drabbas någon eller flera gånger i livet.

En misslyckad primärbehandling leder till att extraktion och eventuellt implantat så småningom blir nödvändigt i 25–50 procen av fallen. Frekvensangivelser varierar beroende på bland annat observationstidens längd och urvalet av patienter i respektive studie. Inte undra på att många tandläkare uppfattar rotfyllningar som ett gissel och gärna avstår från att behandla.

Av två behandlingsprinciper är endast en accepterad bland svenska specialister. I den används guttaperka och som regel kalciumhydroxid som inlägg efter rensning av rotkanalen.

I tekniken ingår kofferdam, det vill säga en operationsduk av gummi runt kringliggande vävnad och tänder. Frekvensen misslyckanden är anmärkningsvärt hög i jämförelse med annan vardaglig medicinsk-kirurgisk verksamhet.

Den andra behandlingsmetoden, N2, är tekniskt enklare och bedöms av sina förespråkare som säkrare. Misslyckanden uppges vara ovanliga. Metoden utvecklades i mitten av 1900-talet av Angelo Sargenti och innebär desinfektion med paraformaldehyd i och kring rotkanal och rotspets.

Detta högeffektiva antiseptikum bryts ner biologiskt efter kort tid. Toxisk eller annan biverkan av de små mängder (2 mg) det här är fråga om har inte påvisats.

Som radiolog har jag sett att läkningsförloppet efter N2-behandling genomgående har varit gynnsamt. Också i icke vitala tänder som fått så kallat överskott, det vill säga att rotfyllningsmaterial har trängt förbi rotspetsen till angränsande benvävnad, har varaktig läkning skett utan kliniska komplikationer. Rotfyllningar med N2 visar sällan infektionsrecidiv.

Paraformaldehyd förekommer i flera vanliga livsmedel, ibland upp till 60 mg/kg, enligt WHO. Via födan tillförs vi ungefär 10 mg/dag, som vid kroppstemperatur omvandlas till formaldehyd, det vill säga formalin. Det bryts snabbt ner till koldioxid och vatten. Halveringstiden vid kroppstemperatur är ett fåtal minuter. Det innebär att dosen som ges vid en rotbehandling är helt eliminerad inom en vecka. Att avfärda N2-metoden på grund av befarad toxicitet är befängt.

Risken att en fokal, lågvirulent och långvarig tandinfektion kan ge upphov till exempelvis endokardit ger frågan en allvarlig valör.

Guttaperkametoden saknar säker aseptik, och kan efterlämna en infektionshärd som utvecklas först efter många, kanske tiotals år. Reinfektionen är ofta indikation för antibiotikabehandling, vilket innebär risk för resistensutveckling.

Begreppet endodonti saknas i Nationalencyklopedin, och avser en (inom EU) för Sverige unik odontologisk subspecialitet.

Endodontister motarbetar N2 med hetta. Anmärkningsvärt är att de utbildar alla tandläkarstudenter i rotfyllningsteknik utan att undervisa om N2.

Under många år var N2 förbjudet med hänvisning till potentiell toxicitet av paraformaldehyd. 1998 godkändes metoden inom EU.

Miljontals rotfyllningar med N2 har genomförts världen över av tiotusentals tandläkare. Det finns inga rapporter som visar mer skadeverkningar av N2 än av någon annan metod. Tvärtom har studier visat bättre resultat än med guttaperka.

Man kan fråga sig vad anledningen är till denna vägran att jämföra metoderna. Jag ställde frågan till en endodontist och fick svaret att jämförelse inte är möjlig eftersom N2 inte är godtaget.

Min följdfråga, varför metoden inte är godtagen, besvarades med att vi i Sverige inte anser att metoden har evidens, följaktligen kan N2 inte bli föremål för en vetenskaplig studie.

 Intressant är att ta del av ärenden i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) som gäller rotfyllningar.I Sverige torde antalet misslyckanden uppgå till tiotusentals individer per år. Bedömningarna inom HSAN görs av akademiskt skolade endodontister, samtliga motståndare till N2-metoden. En kritisk genomgång av ett tjugotal anmälningar visar att inte något av dem grundas på komplikation till N2-metoden som sådan, däremot har varningar och erinringar föranletts av att just denna metod har använts!

Det senaste ärendet överklagas för närvarande. Huvudskäl till den varningen var att N2 hade använts och att kofferdam inte hade använts. Observera att N2 är godkänt inom EU och att kofferdam inte ens rekommenderas enligt anvisningar för denna teknik.

 Striden har pågått under decennier. Själv känner jag många tandläkare, varav några har arbetat med N2 sedan 1960-talet. Endodontister kan inte definiera exakt varför de anser att N2metoden är oacceptabel och bemöter inte påståendet att tandläkare som använder N2 uppger sig ha goda resultat.

Tandläkare utanför den akademiska sfären är väl införstådda i frågan, men drar sig för att ta ställning. Ett par av dem har i förtroende sagt att de med framgång »i vissa komplicerade fall« faktiskt har använt N2 men vill inte skylta med detta offentligt. Självklart bör de båda metoderna utvärderas. Sjukdomen är vanlig och kostsam för samhälle och individ. Den har tveklöst en allmänmedicinskt allvarlig potential och leder ofta till antibiotikaförskrivning med risk för resistensutveckling.

Man kan ifrågasätta om en jämförande studie ska anförtros åt endodontister, något som torde medföra oacceptabel bias. Det förefaller lämpligare att uppgiften lämnas till oralmedicinare och/ eller toxikologer.

Kopierat från Staffan Cederblom radiog, xxxxx xxxx. Göteborg staffan@cederblom.com